馬-米二氏綜合征的癥狀是什么？馬-米二氏綜合征怎么治療？

　　PNH是一種獲得性疾病，從來沒有先天發病的報道（先天性CD59缺乏除外），也沒有家族聚集傾向。致使造血干細胞發生病變的確切原因尚不清楚。

　　PNH是造血干細胞基因突變引起的克羅恩病，病態細胞與正常細胞同時存在，病態血細胞都來自同一克隆，證據是：

　　1、在G6PD同工酶呈雜合子的女性PNH患者中，不正常的紅細胞都具有同一種同工酶，說明異常細胞都出自同一來源；

　　2、近年來用分子生物學方法分析女性患者X染色體滅活類型，也可發現異常細胞都屬同一類型；

　　3、用流式細胞儀技術可以看到PNH患者的外周血和骨髓中總是異常與正常細胞同時存在，而異常細胞都具有同樣的不正常（如細胞表面缺乏CD59）。

　　1、感染：PNH患者容易遭受各種感染，特別是呼吸道和泌尿道感染，感染又可誘發血紅蛋白尿發作。在中國，嚴重的感染往往是PNH患者死亡的主要原因。

　　2、血栓：形成不同部位的血栓形成在歐美的PNH病例中占23％～50％，是這些地區PNH患者的主要死亡原因。而在中國血栓形成合并癥遠比歐美為少。中國、泰國、日本的報道都不超過10％。中國病例的特點是血栓發生在單一部位者多，多發者少，淺部位血管多，累及重要臟器者少。下肢靜脈栓塞最多，其次為腦血栓形成，極個別有門靜脈或腸系膜血栓形成。而據Hillmen（1995）分析的80例患者中39％曾發生靜脈栓塞；在41處靜脈栓塞中，肝靜脈、腸系膜靜脈、大腦靜脈最多見，肺栓塞也相當多見，另外也有下腔靜脈、脾、腎靜脈栓塞，1/4在肢體深靜脈或淺靜脈。此外有6例為心肌梗死，2例為腦梗死。總體看是靜脈栓塞比動脈多，累及臟器的嚴重栓塞多。

　　3、膽石癥：PNH作為長期溶血病合并膽石癥者并不像想像的那么多。據中國報道不過4％，可能由于無癥狀，實際病例會更多些。

　　4、腎功能衰竭：PNH患者腎內有含鐵血黃素沉著，但臨床上發生腎功能損傷者并不多見。小部分病例有輕度蛋白尿和（或）血中尿素氮增高。有人認為若長期仔細觀察可發現本病患者的腎功能逐漸減低。感染或嚴重的溶血可引起急性腎功能衰竭，但經處理往往可以恢復。近年用磁共振影像分析發現，大多數PNH患者的腎皮質信號強度減弱，提示有含鐵血黃素沉著，為長期血管內溶血的結果，自身免疫溶血性貧血的患者則無。

　　5、其他：長期貧血可發生貧血性心臟病，嚴重者可致心力衰竭。個別患者有致死的嚴重出血如腦出血、消化道出血。此外，因長期應用腎上腺皮質激素發生繼發性糖尿病者也不少見。

　　6、轉化：在PNH患者中約有20％與再生障礙性貧血（再障）相互轉化，絕大部分為再障過程中或痊愈后經過一段時間轉為PNH。近年報道不少再障患者經抗淋巴細胞（或胸腺細胞）球蛋白（ALG，ATG）治療或其他免疫治療好轉后，有10％～31％轉為PNH。最近用檢測血細胞表面GPI連接蛋白的方法發現大約有30％再障患者的外周血或骨髓細胞中可查到具有PNH特征的細胞，提示再障患者本來就有轉變為PNH的可能性，能否轉化取決于殘存的正常造血細胞的多少和PNH克隆能否取得生長或生存優勢。很少一部分（約5％）PNH患者經過一段時間轉為再障。另有些患者同時具有PNH和再障兩者的特點。以上這些情況統稱PNH再障綜合征。在中國不同地區共479例PNH中有79例（16.5％）屬此。總的說來，再障轉為PNH的多，PNH轉為再障的少，兼有兩者特點者也不是很少。另外，個別PNH患者可轉為白血病，其中以急性髓細胞白血病為主。

　　1、貧血：絕大多數患者有不同程度的貧血，常為中、重度。由于貧血大都是緩慢發生的，患者常有較好的適應能力，所以往往血紅蛋白雖低但仍能活動，甚至工作。此外，由于長期血管內溶血，皮膚有含鐵血黃素沉積，因而臉面及皮膚常帶暗褐色。

　　2、血紅蛋白尿：典型的血紅蛋白尿呈醬油或濃茶色。一般持續2～3天，不加處理自行消退，重者1～2周，甚至持續更長時間。有些患者的血紅蛋白尿頻繁發作，也有些患者偶然發作或數月發作1次，另有一些患者雖然尿色不深，但尿潛血持續陽性。還有約25％的患者在很長的病程或觀察期內從無發作。能引起血紅蛋白尿發作的因素有感冒或其他感染、輸血、服用鐵劑、勞累等。血紅蛋白尿發作時可有發冷發熱、腰痛、腹痛等癥。至于為何有的患者在睡眠時血紅蛋白尿加重，沒有很好的解釋。有人提出可能由于睡眠時經腸道吸收細菌脂多糖較多，激活補體所致；王毓洲2000年的觀察表明：PNH患者睡眠時血pH值無明顯改變、補體3激活產物C3d略有增加，與正常人一樣。

　　3、出血：約1/3的PNH患者有輕度出血表現，如皮膚、牙齦出血，女性患者也可月經過多，個別人有大量鼻出血、眼底出血、術后大出血等。

　　4、黃疸：不到一半PNH患者有輕度黃疸。

　　5、肝脾腫大：多數患者沒有肝脾腫大，約1/4PNH患者只有輕度肝大，不到15％有輕度脾大。

　 ? ?馬-米二氏綜合征是一種獲得性疾病，從來沒有先天發病的報道（先天性CD59缺乏除外），也沒有家族聚集傾向。致使造血干細胞發生病變的確切原因尚不清楚。該病無特殊預防措施。

　　本病雖稱陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥，但并非都有血紅蛋白尿，即使有也不一定是發作性，更非必然在睡眠時出現。而且只有少數患者以血紅蛋白尿為首發表現。據中國651例綜合資料，54.9％是以貧血、18.3％以貧血及出血為最初表現，經過相當一段時間才出現血紅蛋白尿，甚至從無肉眼可見的血紅蛋白尿。只有22.5％以血紅蛋白尿為首發表現。再加上合并癥和疾病的轉化等，臨床表現多種多樣，致使PNH患者常常不能得到及時診斷，乃至長時間漏診、誤診。在有血紅蛋白尿或有長期慢性貧血的患者，特別是伴有白細胞和（或）血小板減少而骨髓又增生活躍者，都應在鑒別診斷中想到本病。確診本病需要一些實驗室診斷方法。

　　一、1987年中國制定的診斷條件如下

　　1、臨床表現符合PNH。

　　2、實驗室檢查：Ham試驗、糖水試驗、蛇毒因子溶血試驗、尿潛血或含鐵血黃素檢查陽性。

　　3、流式細胞儀技術檢測：血細胞質特異抗體CD55、CD59陰性細胞》10％。

　　4、符合以下條件之一者可成立診斷：

　　（1）2項以上陽性；

　　（2）1項陽性，但具下列條件：2次以上陽性，或只1次陽性但結果可靠（操作正規、有陽性及陰性對照、即使重復仍陽性）；有肯定的血紅蛋白尿發作或有血管內溶血的直接或間接證明；能除外其他溶血，特別是遺傳性球形紅細胞增多癥、自身免疫溶血性貧血、G6PD缺乏、陣發性冷性血紅蛋白尿癥等。

　　二、診斷評析

　　1、Ham試驗：目前在中國外仍被認為是診斷陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥的主要依據：在溶血發作時Ham試驗的陽性率較高，在溶血間歇期常會呈陰性結果，需注意檢驗的時間。糖水溶血試驗易出現假陽性結果。蛇毒溶血試驗比Ham試驗的敏感性強。如有條件的實驗室應同時做3項檢查，有助于臨床診斷。

　　2、由于PNH呈間歇發作性：所以在分析實驗室檢查結果時必須符合下面診斷的標準條件之一：①2項以上陽性。②1項陽性，但具有2次以上陽性，或只有1次陽性其試驗操作及結果非常可靠。盡管如此，其結果也必須與臨床表現結合，注意送檢標本的時間。同時有肯定的血紅蛋白尿發作或血管內溶血的直接或間接依據，并能除外其他溶血性疾病。

　　3、利用流式細胞儀技術檢測血細胞特異性抗體CD55、CD59，是用于測定缺乏膜蛋白的異常細胞，并能計算出異常細胞的百分比。此方法可以檢測紅細胞、中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞等多種細胞，異常中性粒細胞檢出最早，可在Ham試驗陽性之前出現，所以提示即使有異常細胞存在，需結合臨床及其他實驗室檢查有易于診斷。

　　4、為發現肉眼不易察覺的血紅蛋白尿：應每天分段查尿潛血，連續數天，如在溶血剛剛發生后或大量輸血后，實驗室檢查易出現陰性結果。

　　5、PNH患者可有20％與再生障礙性貧血相互轉化：稱為再障-PNH綜合征。兩病可先后出現，也可同時兼有兩病。早期常因全血細胞減少誤診為再障，對這類患者應多次追查有關PNH的實驗室檢查項目及骨髓穿刺。

　　6、尿Rous試驗中的含鐵血黃素來自腎小管細胞：所以在急性溶血時可呈陰性結果。一般在溶血數天后方可出現陽性，并持續一段時間，所以是幫助判斷近期內是否有血紅蛋白血癥的可靠證據。

　　7、PNH-再障綜合征包括下列4種情況：

　　（1）再障-PNH：指原有肯定的再障（而非未能診斷的PNH的早期表現）后轉變為PNH，而再障的表現已不存在；

　　（2）PNH-再障：指原有肯定的PNH（而非下述的第4類）后轉變為再障，而PNH的表現（包括實驗室檢查）已不存在；

　　（3）PNH伴有再障特征：指臨床及實驗室檢查均說明病情仍以PNH為主但伴有1處或1處以上骨髓增生低下，巨核細胞減少，網織紅細胞數不高等再障表現者；

　　（4）再障伴有PNH特征：指臨床及實驗室檢查均說明病情仍以再障為主，但出現PNH異常血細胞（檢測補體敏感的有關試驗陽性，或用其他方法可檢出PNH異常細胞）。

　　8、根據近年研究，實際可將PNH的分型簡化為：

　　（1）溶血性PNH：以頻繁的或持續的溶血為主要表現，缺失GPI連接蛋白的細胞產生多；

　　（2）低增生性PNH：以顯著的全血細胞減少或骨髓增生低下為主要表現，正常的造血細胞增生不良。用流式細胞儀結合臨床和骨髓檢查即可作出分型。這種簡單的分型方法對診斷和治療都有一定指導意義。

　　9、本病早期漏診、誤診率高。約半數因全血細胞減少誤診為再障，其次常誤診為其他增生性貧血，或因黃疸、尿異常而誤診為肝炎、腎炎等。及時確定診斷的關鍵是：

　　（1）要想著本病，并認識本病的臨床表現的多樣性；

　　（2）密切注意血紅蛋白尿的出現，每天分段查尿潛血，連續數天，有時可助發現肉眼不易察覺的血紅蛋白尿；

　　（3）對確定PNH的試驗檢查結果要有正確的判斷。試驗檢查陽性取決于異常血細胞的多少，剛剛發生溶血后立即化驗，可能由于異常紅細胞已破壞無余而使實驗結果呈陰性。大量輸血后正常細胞增多，異常細胞相對減少，也會影響結果。所以不能因1次結果陰性而否定診斷，應該多次檢查并同時作多種檢查。近年來應用特異的抗體和流式細胞儀技術有可能發現一些早期或行將發展為PNH的病例，并且可以檢測異常中性粒細胞等，從而減少輸血帶來的影響。但是所有這些檢查都只是提示有異常細胞存在，是否主癥就是PNH還需綜合分析和密切追蹤觀察才能下結論，因為在其他某些病癥如骨髓增生異常綜合征等也可出現少量類似PNH的異常紅細胞，再障過程中出現少量異常細胞也可能是一過性的而不一定必然發展為PNH。

　　馬-米二氏綜合征除了常規的治療外，飲食上還要注意以下方面：高營養、易消化的食物。合理搭配膳食。還應避免食用辛辣刺激性的食物。

　　一、根治本病在于重建正常造血組織功能，消除異常造血干/祖細胞

　　目前認為骨髓移植是惟一可以治愈本病的方法，但是，PNH是一種良性的克隆性疾病，部分患者還有可能自愈，而骨髓移植帶有一定風險，因此，對于PNH患者是否進行骨髓移植，需考慮多方面因素才能作出決定。隨著骨髓移植技術的不斷成熟，希望能成為一種安全、有效并為多數人能接受的治療。近年進行移植的患者多是合并骨髓增生低下和反復發生嚴重血管栓塞的患者。早期的報道多數未對患者進行適當預處理而植入同基因或異基因的骨髓，結果大部分無效或復發。最近已有多篇報道先進行預處理再作異基因骨髓移植而獲成功的病例。Saso等分析了1978～1995年在國際骨髓移植登記中心匯集的57例PNH患者，48例接受了來自兄弟姐妹的HLA相合的骨髓，移植后2年的無病生存率為56％；2例接受了孿生兄弟的骨髓，分別隨診8、10年依然存活；7例接受其他來源的骨髓，其中1例移植后已存活5年。

　　1、治療該病的機制是什么？AratenDJ等認為主要是以下幾個方面：

　　（1）清除了PNH克隆；

　　（2）提供了正常的造血干細胞；

　　（3）提供強大的免疫抑制。

　　治療（如ATG、CsA等），而且，在PNH患者中，最后一點更為重要，認為它解除了對正常細胞的抑制，使PNH克隆失去了增殖優勢。常見預處理方案有環磷酰胺/TBI、氧芬胂（美法侖）/環磷酰胺等。由于骨髓移植存在一定的風險，所以從生存曲線看，做骨髓移植的患者的生存率在最早期低于單純支持治療者，但在6年后，移植的患者的遠期生存機會較大。

　　2、骨髓移植雖然取得了一定的療效，但畢竟風險大、供者來源困難。所以，仍需研究其他變通辦法：

　　（1）利用自身的造血干/祖細胞。近年來從外周血分離早期造血干細胞的技術和方法不斷進步，自體造血干細胞的應用和凈化技術的研究，促使我們設想從PNH患者的自體外周血分離出造血干細胞，用適當方法去除異常造血干/祖細胞，擴增正常造血干/祖細胞，然后回輸，希望成為治療本病的一種低風險方法。我院肖娟等2000年的研究表明：自體的正常表型的CD34+細胞在適當條件下培養7天可擴增22.5倍，而且可以保持其多向分化潛能。但如前文所述，PNH體內的正常造血干/祖細胞除數量少外，在生存、增殖和其他生物學特性方面是否真正正常，尚待進一步研究才能付諸實踐。另外，有人發現用G-CSF動員到外周血中的CD34細胞主要是CD59-者，而非CD59者，推測可能是由于異常細胞缺乏GPI連接的某種黏附因子，因而更容易脫離基質而進入外周血。若果真如此，則又使實施本法增加了一個新問題。PrinceGM等（1995）也有利用PNH患者自身造血干/祖細胞治療本病的想法。StiffP等2000年曾報道，以自體骨髓細胞進行體外擴增，用于大劑量化療后重建造血功能，治療1例乳腺癌獲得成功，說明上述設想有可能實現。

　　（2）用小移植或非清髓性造血干細胞移植。為避免移植相關性死亡，Suenaga等2001年報道1例PNH，用Cladribine、白消安（馬利蘭）、兔ATG作預處理，然后給予HLA相合兄弟的外周血造血干細胞，以環孢素A預防移植物抗宿主病，無明顯毒性反應，移植14天后，供者細胞占90％～100％并保持此水平，觀察6個月無復發。

　　3、若能采用非清髓性造血干細胞移植則較理想，因為：

　　（1）移植前預處理的危險性較小；

　　（2）移植前后都應用治療再障的免疫抑制劑，解決了免疫失調的致病因素；

　　（3）對PNH來說，不需要完全徹底地消滅異常細胞，因為根據對臨床完全緩解患者的觀察，外周血中仍可有15％以下的異常細胞，但全無疾病表現。當然，采用非清髓性造血于細胞移植治療本病尚需更多病例和更長時間的觀察。

　　二、免疫抑制劑治療

　　根據國外和中國經驗，單獨或聯合應用抗胸腺細胞球蛋白、抗淋巴細胞球蛋白、環孢素A等免疫抑制劑治療，對伴有骨髓增生不良的患者可有一定療效，對以溶血為主的PNH則無效或效果較差。然而，根據雙重發病機制的設想，前述免疫抑制劑的應用還是合理的。韓國ChoSG等2001年報道，給1例PNH患者用大劑量環磷酰胺預處理，然后給予同基因造血干細胞，結果緩解后12個月又復發，作者認為當初應加用抗淋巴細胞球蛋白。另有個別報道用抗胸腺細胞球蛋白治療后PNH克隆暫時減少，認為可能是抗胸腺細胞球蛋白激活補體經典途徑，使PNH細胞發生溶血而導致PNH克隆減少。

　　三、減輕溶血發作的方法

　　平時應注意避免易引起溶血發作的誘因如感冒、某些藥物等。針對已經發生的溶血最常用的治療是用腎上腺皮質激素，以減少或減輕正在發生的血紅蛋白尿。開始時可用潑尼松30～40mg，發作停止后劑量減半，然后逐漸繼續減量直至最小用量。許多患者無需維持量，若用潑尼松做維持治療，應用最小量。另外常用的還有維生素E，300mg/d，分3次服，但效果并不肯定。中國還有人試用防溶靈（楊梅樹根皮）、川芎嗪（阿魏酸鈉）。